Відкрите овальне вікно (PFO) є поширеною аномалією серця із поширеністю 25% у загальній популяції. PFO було пов’язано з парадоксальною емболією, що викликає криптогенний інсульт та системну емболізацію. Результати клінічних випробувань, метааналізів та аналітичних доповідей підтримують черезшкірне закриття PFO пристроєм (PPFOC), особливо якщо співіснують аневризми міжпередсердної перегородки та за наявності великих шунтів у молодих пацієнтів. Примітно, що точна оцінка пацієнтів направлення на стратегію закриття надзвичайно важлива. Однак відбір пацієнтів для закриття PFO все ще не такий зрозумілий. Мета цього огляду – оновити та прояснити, яких пацієнтів слід розглядати для лікування за допомогою закриття.

1. Вступ

Відкрите овальне вікно (ТОВ) – вроджена серцева аномалія, яка зазвичай виявляється випадково. Повідомляється про частоту виникнення 20-30% у загальній популяції. Примітно, що це може бути пов’язане з іншими патологічними станами, такими як криптогенний інсульт (КІ), декомпресійна хвороба (ДКЛ), вторинна мігрень (ВМГ)], артеріальна деоксигенація, визначені як синдроми, пов’язані з ТОВ. Варто зазначити, що третина ішемічних інсультів вважаються криптогенними, і більшість із них, як вважають, викликані парадоксальною емболією через ТОВ.

У ранніх дослідженнях перевага інтервенційної стратегії над медикаментозною терапією не була підтверджена. Однак нещодавно було висловлено припущення, що черезшкірне закриття PFO (PPFOC) з використанням нових пристроїв відіграє значну роль у зниженні клінічних подій. Згідно з останніми міжнародними рекомендаціями, закриття PFO та довгострокова антиагрегантна терапія замість антитромботичної терапії повинні бути рекомендовані пацієнтам віком від 18 до 60 років з попереднім інсультом або транзиторною ішемічною атакою (ТІА).

Однак дуже важливо вибрати тих, хто дійсно може отримати користь від інтервенційного підходу.

Метою даного огляду є чіткіше визначення того, яким пацієнтам слід проводити оклюзійну терапію з використанням багатопараметричного підходу.

2. Епідеміологія та класифікація

Криптогенний механізм, мабуть, бере участь у 10-40% всіх ішемічних інсультів.

Вважається, що PFO викликає близько 50% інсультів криптогенних. Тим не менш, у патогенезі ішемічної події можуть брати участь і інші причини, такі як субклінічний атеросклероз, нестабільні бляшки у внутрішньочерепних та каротидних судинах, артеріальна диссекція, васкуліт, гіперкоагуляційні стани, інші кардіоемболічні джерела та фібриляція передсердь (Ф).

Ішемічний інсульт можна класифікувати за класифікацією TOAST, системою фенотипування ASCOD (A: атеросклероз; S: захворювання дрібних судин; C: патологія серця; O: інша причина; D: диссекція) та системою класифікації причин. Якщо повне діагностичне обстеження виключає інші етіології, інсульт вважатимуться криптогенним. Крім того, КВ можна класифікувати як неемболічний або емболічний. Визначення емболічного інсульту невстановленого джерела (ESUS) включає нелакунарні інфаркти мозку без артеріального проксимального стенозу або великих кардіоемболічних джерел. Парадоксальна тромбоемболія пов’язана не тільки з PFO, але і з AF, гіперкоагуляцією, антифосфоліпідним синдромом, раком та невеликими емболічними джерелами. Також було показано, що легенева фістула підкреслює КІ. На відміну від подій, спричинених AF, інсульти, пов’язані з PFO (ТОВ), ймовірно, рентгенологічно виявляються як одиничне коркове ураження або як численні невеликі локалізовані ушкодження, переважно розташовані у вертебробазилярних областях. Нещодавно було оновлено класифікацію причинних механізмів інсульту, загальну номенклатуру та класифікацію інсульту, пов’язаного з PFO (ТОВ). Також було представлено точний перегляд основних алгоритмів підтипування інсульту. Термін «інсульт, пов’язаний з PFO», був запропонований для визначення окремого причинного механізму ішемічного інсульту, який може використовуватися після всебічного обстеження пацієнта. Якщо поверхневі, великі, глибокі або ретинальні інфаркти виникають у пацієнтів із PFO середнього або високого ризику без інших продемонстрованих причинних факторів, ми можемо назвати подію інсультом, пов’язаним із PFO (відкритим овальним вікном).

3. Візуалізаційна оцінка передбачуваної парадоксальної емболії

Ехокардіографія відіграє важливу роль у виявленні анатомічних та функціональних аспектів PFO. Трансторакальна ехокардіографія (ЕХОКГ) є першим діагностичним кроком для виявлення ТОВ (відкрите овальне вікно). Примітно, що її низька чутливість (46%); проте вона значно збільшується, якщо виконується гармонійна візуалізація. Більш того, якщо використовується контрастний препарат з фізіологічним розчином, що перемішується, її точність у виявленні парадоксальних шунтів праворуч наліво. через PFO та оцінку залишкових шунтів після PPFOC значно покращується.

Провокаційні маневри корисні для демонстрації невиявлених парадоксальних шунтів.

Добре відомо, що черезхарчова ехокардіографія (ЧПЕ) дозволяє точно визначити відкрите овальне вікно, оцінити розмір шунта, охарактеризувати анатомічні особливості та провести диференціальну діагностику з іншими станами, такими як дефект міжпередсердної перегородки, а також з джерелами тромбомаболії. клапанні вегетації).

Транскраніальна доплерографія (ТКД) з пухирцевим дослідженням ( Баббл-тест) показала свою ефективність у виявленні наявності шунтування справа наліво і, отже, у непрямій демонстрації PFO ( ТОВ). Примітно, що якщо ТКД (Транскраніальна доплерографія) негативна, то жодних додаткових досліджень не потрібно.

Логарифмічна шкала Спенсера використовувалася з метою оцінки тяжкості шунтування , класифікуючи п’ять ступенів (0–5) від відсутності шунта (0) до важкого шунта (5). Ступінь ≥ 3, згідно з шкалою Спенсера, вважається діагностичною. Тим не менш, хоча вона має більш високу чутливість (97%), вона обмежена у розрізненні серцевого та легеневого шунтування, що призводить до нижчої специфічності (93%).

Початкова оцінка за допомогою транскраніальної доплерографії, а потім виконання ППЕхоКГ при необхідності є широко поширеним підходом. Дійсно, позитивний результат цього тесту не дозволяє нам точно визначити, чи відбувається шунтування через PFO або дефект міжпредсердної перегородки, або воно є внутрішньолегеневим.

Підхід із використанням тривимірної ехокардіографії (3DE) TEE забезпечує більш повну морфологічну оцінку порівняно з TTE; крім того, він може надати додаткову інформацію, яка корисна при виборі між трансшкірами через шкіру і хірургічним закриттям, наприклад, розмір PFO (ТОВ) і точне місце розташування шунтування. Нарешті, для точнішого виявлення PFO можна використовувати комбіновану візуалізацію. Ангіографія не показана для діагностики PFO, крім випадків, коли вона виконується з інших причин.

МРТ серця рідше використовується для виявлення ПФО через його низьку чутливість.

Транскраніальна доплерографія (ТКД)

Транскраніальна допплерівська ультрасонографія (ТКД) є широко доступним та надійним інструментом для скринінгу шунту праворуч наліво у пацієнтів з інсультом. Виявлення ТКД шунтування справа наліво має бути додатково досліджено за допомогою ППЕ для виявлення ознак ТОВ з високим ризиком. Порівняно з ЧПЕ чутливість та специфічність ТКД для діагностики ТОВ становила 94% та 92% у метааналізі, включеному до Європейського позиційного документа з управління ТОВ, який включав 29 досліджень та 2751 пацієнта. Навпаки, чутливість та специфічність ТТЕ (трансторакальна ехокардіографія, ЕХОКГ) склали 82% та 92%. Дослідження, представлене у 2022 році на Міжнародній конференції з інсульту та Європейської конференції з інсульту, порівнювало роботизовану ТКД (raTCD), виконану непідготовленим персоналом, із звичайною ТКД у 129 пацієнтів (90% із гострим інсультом). Первинною кінцевою точкою було виявлення шунта праворуч наліво. raTCD виявив 63,6% шунтів порівняно з 20,9% у групі стандартного лікування. raTCD також виявив більшу частку великих шунтів (27% проти 10%), ніж у групі стандартного лікування. Використання raTCD є багатообіцяючим, і його діагностична ефективність має бути додатково перевірена у великих проспективних дослідженнях.

Ехокардіографія (ЕХОКГ)

TEE (тансезофагальна, черезстравохідна ехокардіографія) з ін’єкцією фізіологічного розчину з перемішуванням (Баббл – тест, BUBBLE test) є в даний час золотим стандартом для діагностики PFO (OOO) у пацієнтів з інсультом, з зваженою чутливістю 89% в порівнянні з серцем. Завдяки технічним удосконаленням чутливість трансторакальної ехокардіографії (ЕХОКГ) зросла за останні 30 років з 51% (95% ДІ, 36%-55%) у період з 1991 по 2000% до 80% (95% ДІ, 74%-82%2) у період. Вона залишається стабільно вищою за 80% з 2011 року. Хибнопозитивні результати можуть виникати за наявності легеневих артеріовенозних фістул і повинні враховуватися, коли бульбашки визначаються в лівому передсерді після 3-5 циклів ін’єкції фізіологічного розчину з перемішуванням.

Магнітно-резонансна томографія серця

Хоча магнітно-резонансна томографія серця (CMRI) більш чутлива, ніж трансторакальна ехокардіографія та TEE для виявлення кількох кардіоемболічних джерел (наприклад, тромба лівого шлуночка), вона працює значно гірше, ніж TEE для виявлення шунтів праворуч наліво. У недавньому метааналізі, що включає 5 досліджень та 236 пацієнтів, CMRI показала 29,3% (95% ДІ, 23,6% – 35,0%) вихід виявлення порівняно з 53,7% (95% ДІ, 23,6%-35,0%) вихід виявлення порівняно з 53,7% (95% ДІ, 47,4%-59,9%) для TEE Незважаючи на свою відносно низьку діагностичну цінність для PFO, CMRI все ще може бути корисною для розуміння ролі моделей потоку правого передсердя в ризик парадоксальної ем. Однак її поточне використання залишається дослідницьким. Дослідження з використанням 3D-швидкісної кодованої CMRI (4D-потік) виявили відмінні патерни правопередсердного потоку у пацієнтів із криптогенним інсультом та PFO порівняно зі здоровими контрольними особами. Ці патерни правопередсердного потоку залежать від просторового розташування верхньої та нижньої порожнистої вени. CMRI може допомогти визначити характеристики PFO високого ризику та зрозуміти динаміку правопередсердного потоку, пов’язаного з PFO, та їх зв’язок з парадоксальною емболією.

Комп’ютерна томографія серця

PFO можна ідентифікувати за допомогою однофазної комп’ютерної томографії серця (CCT). Однак чутливість CCT гірша, ніж TEE. Порівняно з TEE, чутливість CCT для діагностики PFO в одноцентровому дослідженні склала 85,3%, а специфічність 33,3% з негативною прогностичною цінністю 33%. Примітно, що 1 із 7 пацієнтів з PFO, діагностованим за допомогою TEE, було пропущено при комп’ютерній томографії серця (КТ). Однофазна CCT виконується протягом частини серцевого циклу, зазвичай в кінці систоли або в середині діастоли. У дослідженні, що включає 70 пацієнтів з інсультом та PFO, CCT повного циклу показала чутливість та специфічність 89,4% та 92,3% порівняно з TEE. Чутливість однофазної CCT у тому ж дослідженні становила лише 72,7%. Підвищена радіація при повноцикловій КТ порівняно з однофазною КТ може обмежити можливість її використання, переважно у молодих жінок (наприклад, потенційний ризик раку молочної залози).

Використання ККТ може сприяти розумінню патофізіології парадоксальної емболії. Дослідження з використанням тривимірного аналізу динаміки обчислювальної рідини на КТ серця виявило специфічні для PFO патерни потоку у лівому передсерді та кількісно оцінило час перебування у лівому передсерді, оцінку стазу крові. Дослідження порівнювало ці параметри у здорових учасників без PFO або фібриляції передсердь (ФП), пацієнтів із PFO з криптогенним інсультом і без нього, а також у осіб із хронічною ФП. Пацієнти з PFO мали специфічний патерн потоку в лівому передсерді з 2 вихровими кільцями, що виходять із правої та лівої легеневих вен, і третім струменем, що виходить з PFO. Час перебування був збільшений у пацієнтів з PFO порівняно зі здоровими суб’єктами і був нижчим у PFO, ніж у пацієнтів з ФП. Крім того, час перебування був вищим у пацієнтів з PFO з попереднім криптогенним інсультом, ніж у тих, хто його не мав. Ці результати узгоджуються з попередніми дослідженнями, що передбачають, що шунтування справа наліво призводить до дисфункції лівого передсердя, а закриття PFO призводить до нормалізації морфології та функції лівого передсердя. Тривимірний обчислювальний аналіз динаміки рідини може бути використаний для дослідження альтернативних механізмів інсульту (наприклад дисфункції лівого передсердя) у пацієнтів з інсультом та PFO. Застосування штучного інтелекту може ще більше підвищити його потенційну застосовність як реального часу і може представляти цікаву область майбутніх досліджень.

  • Високоінформативне дослідження Транскраніальна доплерографія з Баббл тест (ТКД Bubble test, bubble study) на обладнанні преміум та експертного класу можна провести
    В ALCOR clinic, м. Дніпро, вулиця Юліуша Словацького 1А.
    Тел. +380678880677 / +380508880677